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不良反应事件报告
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非医疗保健专业人员
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未知
年龄
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民族
汉族
其他
族
体重
身高
原患疾病 (请列出患者接受治疗时已经存在的疾病)
吸烟史
饮酒史
是否妊娠
药品信息
怀疑药品
(医生,患者等报告者认为可能与不良反应发生有关的药品)
药品名称
是否博泰产品
是
否
药品上市许可持有人
四川科伦博泰生物医药股份有限公司
批准文号(如国药准字HXXXXX)
生产批号
单次服用药量
频次(如每日1次,每日2次等)
给药途径(如口服,静脉滴注等)
治疗疾病(填写使用药品治疗的适应症,如高血压)
用药起止日期
至
对药品采取的措施
请选择
停止用药
减少剂量
增加剂量
剂量不变
不详
不适用
添加下一条怀疑药品信息
添加 +
合并用药(不良反应发生时,患者同时使用的其他药品)
添加下一条合并用药信息
添加 +
不良事件
不良事件
1
不良事件名称
发生日期
结束日期
不良事件的结果
请选择
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡
后遗症表现
是否严重
导致死亡
危及生命
导致住院或住院时间延长
导致永久或显著的残疾/功能丧失
先天异常/出生缺陷
导致其他重要医学事件
报告者认为与怀疑药品(博泰产品)的相关性
请选择
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
待评价
无法评价
添加下一条不良事件
添加 +
(不良事件相关)过程描述(包括发生场所、症状、体征、临床检验等及处理情况)
附件 (药品照片,诊断或其他材料,支持上传附件格式 jpg、jpeg、png、 doc、docx、pdf、zip、rar。 若是多个附件请压缩成一个压缩文件上传, 大小限制10M以内)
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