非医疗保健专业人员

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患者信息
性别
年龄
出生日期
民族

汉族

其他
体重
身高
原患疾病 (请列出患者接受治疗时已经存在的疾病)
吸烟史
饮酒史
是否妊娠
药品信息
怀疑药品(医生,患者等报告者认为可能与不良反应发生有关的药品)
药品名称
是否博泰产品
药品上市许可持有人
批准文号(如国药准字HXXXXX)
生产批号
单次服用药量
频次(如每日1次,每日2次等)
给药途径(如口服,静脉滴注等)
治疗疾病(填写使用药品治疗的适应症,如高血压)
用药起止日期
对药品采取的措施
添加下一条怀疑药品信息
合并用药(不良反应发生时,患者同时使用的其他药品)
添加下一条合并用药信息
不良事件
不良事件1
不良事件名称
发生日期
结束日期
不良事件的结果
后遗症表现
是否严重
报告者认为与怀疑药品(博泰产品)的相关性
添加下一条不良事件
(不良事件相关)过程描述(包括发生场所、症状、体征、临床检验等及处理情况)
附件 (药品照片,诊断或其他材料,支持上传附件格式 jpg、jpeg、png、 doc、docx、pdf、zip、rar。 若是多个附件请压缩成一个压缩文件上传, 大小限制10M以内)
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其他信息
患者是否对任何药物、食物或其他产品过敏:
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