首页
关于我们
企业概况
发展历程
管理团队
公司荣誉
科学与产品管线
新药研究平台
临床开发平台(临床管线)
生产及质量平台
商业化平台
全球合作
招贤纳士
人才招聘
员工福利与职业发展
投资者关系
招股文件
公司治理
投资者日历
业绩报告
公告与通函
联系方式
新闻中心
联系我们
简体 /
繁体 /
EN
搜索
首页
关于我们
企业概况
发展历程
管理团队
公司荣誉
科学与产品管线
新药研究平台
临床开发平台(临床管线)
生产及质量平台
商业化平台
全球合作
合作需求
合作伙伴
招贤纳士
人才招聘
员工福利与职业发展
投资者关系
招股文件
公司治理
投资者日历
业绩报告
公告与通函
联系方式
新闻中心
新闻中心
联系我们
地址管理
不良反应事件报告
简体 /
繁体 /
EN
非医疗保健专业人员
报告者信息
(您本人的)姓
(您本人的)名
职业
您是否接受随访
联系电话
Email地址
患者信息
姓
名
性别
男
女
未知
年龄
出生日期
民族
汉族
其他
族
体重
身高
原患疾病 (请列出患者接受治疗时已经存在的疾病)
吸烟史
饮酒史
是否妊娠
药品信息
怀疑药品
(医生,患者等报告者认为可能与不良反应发生有关的药品)
药品名称
是否博泰产品
是
否
药品上市许可持有人
四川科伦博泰生物医药股份有限公司
批准文号(如国药准字HXXXXX)
生产批号
单次服用药量
频次(如每日1次,每日2次等)
给药途径(如口服,静脉滴注等)
治疗疾病(填写使用药品治疗的适应症,如高血压)
用药起止日期
至
对药品采取的措施
请选择
停止用药
减少剂量
增加剂量
剂量不变
不详
不适用
添加下一条怀疑药品信息
添加 +
合并用药(不良反应发生时,患者同时使用的其他药品)
添加下一条合并用药信息
添加 +
不良事件
不良事件
1
不良事件名称
发生日期
结束日期
不良事件的结果
请选择
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡
后遗症表现
是否严重
导致死亡
危及生命
导致住院或住院时间延长
导致永久或显著的残疾/功能丧失
先天异常/出生缺陷
导致其他重要医学事件
报告者认为与怀疑药品(博泰产品)的相关性
请选择
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
待评价
无法评价
添加下一条不良事件
添加 +
(不良事件相关)过程描述(包括发生场所、症状、体征、临床检验等及处理情况)
附件 (药品照片,诊断或其他材料,支持上传附件格式 jpg、jpeg、png、 doc、docx、pdf、zip、rar。 若是多个附件请压缩成一个压缩文件上传, 大小限制10M以内)
上传文件
其他信息
患者是否对任何药物、食物或其他产品过敏:
其他诊断疾病/病史/慢性健康状况:
验证码
*
请输入右侧验证码:
点击刷新:
博泰将根据博泰的隐私政策(参见以下链接)处理该不良事件、联系详细信息和提供的个人信息
查看博泰的隐私政策
我已知悉博泰的隐私政策
*
提交
返回